医院长期以来实行院科两级负责制的医疗管理模式，它属于组织管理中的直线职能制管理范畴。在管理上以科主任为核心，以护理单元为会计主体，采用科室成本核算，在分配上“科主任有分配自主权”，院里只分配给科主任任务。科副主任和其他高级职称人员一律由科主任领导，这样就有许多与科主任能力相当的主任医师的积极性难以得到充分发挥，不能形成竞争态势。在分配上以护理单元为主体，不能突出医师在诊疗中的主体地位，医护之间常因绩效分配差异存在矛盾。在成本的归集上因为医师的行为与经济关系不大，因而在各种材料消耗和设备的利用上，在卫生资源的占用上显得无序，浪费现象严重。为了化解以上矛盾，进一步深化医院改革，在医院内部创造一个滚动发展的竞争环境，从而加快创建基本现代化医院进程，我们对主诊医师负责制这种全新的医疗管理模式进行了一些实践和探索，取得了一定的成效。
1主诊医生负责制的组织形式
主诊医生负责制也叫治疗小组负责制，主诊医师负责制等。它是在科主任的领导下，由一名主诊医生，一名副主诊医生和一至二名住院医生组成的医疗小组，为病人提供全程优质服务的临床医疗制度，实质上相当于划小核算单位，其会计主体是经治小组（主诊小组）。在医院的管理模式上发生了重大的转变，一个科室可以分成若干个主诊小组。
1.1主诊医生负责制的人员组成
主诊医生负责制由3个层次的人员组成：即主诊医师、副主诊医师、住院医师。
1.2主诊医生负责制的人员资格认定
主诊医师由临床科室在岗的主任医师、副主任医师或高年资主治医师担任，从事申请的主诊岗位专业，身体健康，无医疗事故或近三年内未发生重大医疗纠纷。副主诊、住院医师包括中级医师及初级医师。中级医师即临床科室在岗的中级以上职称的医师，从事申请的岗位专业，身体健康。初级医师即临床科室在岗的医师以上职称的医师，身体健康。主诊医师岗位及岗位数由医院专家委员会确定。主诊医师实行竞争上岗，每两年认定一次。主诊医师如未选聘到下级医生，则取消主诊医师资格。
1.3主诊医生负责制下的人员职责
1.3.1科主任职责：具体负责本科医疗工作及业务发展规则、传达院部指示、负责本科各组间的新增效益工资分配、排班、病例讨论、业务学习、处理医疗纠纷、协调各组关系、安排科教工作、反映科室情况等行政工作。负责推荐和考评主诊医师等各类医生。可以兼任主诊医师。
1.3.2主诊医师职责：（1）在科主任及上级医师的领导下工作；（2）承担高级医师的职责，对诊治的病人医疗全程负责；（3）负责病人的收治，入院后的诊断，进一步的检查，确定治疗原则，具体用药，施行手术，决定病人的出院及出院后的复查和随访；（4）对诊治病人的所有医疗文件质量负责；（5）对诊治病人的医疗服务质量负责；（6）规定下级医师的医疗权限；（7）对下级医师的医疗行为负责；（8）负责下级医师的工作安排和主诊组内新增效益工资的发放；（9）带教下级医师；（10）严格执行手术分级管理的规定，不越权手术；（11）对其他主诊组诊治病人的请求，实行首问负责制；（12）处理主诊组内的医疗纠纷。
2主诊医生负责制的分配方式
在分配上，用直接明确的分配方式，运用计算机把全体医师经济收入、工作量制定打分标准，按照主诊组统计积分，实施考核分配。
2.1实行绩效工资制
将在职职工国家规定的工资作为档案工资，推行以绩效为主体的新分配制度。档案工资仅作为职工退休或工作调动和调资的依据。
2.2绩效工资的构成
绩效工资由基本工资、岗位工资、效益和效率工资三部分组成。基本工资占档案工资的60%，（按现工资表实发数）随着国家政策调资，增资额仍按60%计入。岗位工资占档案工资的20%，根据岗位特点、责任轻重、技术高低、工作量大小、质量效益、行政职务高低、风险大小等因素实行新的内部分配制度，将全院各个岗位分成1～15个级别，级与级之间确定分配差距系数（系数的确定，不超过全院工资总额20%），岗位工资随着岗位的变动而变动。效益和效率工资：占档案工资的20%+医院月业务收入的3%，考核发放。
2.3绩效工资的发放办法
具体方法为：（1）基本工资、岗位工资按月发放；（2）效益和效率工资季度考核发放（逐步过渡到按月发放），将分配额打入工资卡；（3）医疗小组内，主诊医师、副主诊医师、住院医师，由主诊医师按1.2:1.0:0.8标准系数发放；（4）医生与护士按1.1:1标准系数发放；（5）鼓励护理人员上夜班，将护理人员（满30年护龄，已领取护理荣誉证书的护士除外护龄津贴中40%的部分统筹作为夜班人员（在夜班费基础上另加）补贴费；（6）专家岗位实行定额补助。
2.4效益和效率工资考核办法
门急诊工作量、收治病人数、平均住院日、病床利用率、术前平均天数、政治思想和医德医风、消防安全保卫、医疗设备、组织纪律和仪表仪容、环境卫生、医疗质量、护理质量、感染管理、医疗保健、宣传报道等。经济收入和工作量考核。将病人选择医生、门急诊挂号、处方、各种辅助检查、住院通知单、床位日、病床利用率、各种治疗、护理项目等，按金额、工作量、采取积分法考核到核算单元、医疗小组、个人。
2.5积分的计算公式
考核项目小分+经济收入小分+工作量小分=积分
2.6分配
按医院利润多少，确定医院分配总额，按分配总额，折算成多少元/分，具体计算公式：（1）核算单元（医疗小组）积分×分数分配单价=分配额；（2）个人积分×分数分配单价=分配额。综上所述，绩效工资制个人收入计算公式：基本工资+岗位工资+效益和效率工资±奖惩费用=个人收入。
3主诊医生负责制的优点
3.1符合卫生部“病人选择医生”的指导意见
“病人选医生”只有让病人拥有选择权以后主诊医师负责制才能实现。以往是科主任分配病员和床位，一般来说一个小组固定拥有一部分床位，如果另一个小组的病人多的话就得向该小组借床。主诊医师负责制实施以后，医院拥有病人和床位，彻底改变了医生对卫生资源的垄断，使医院内卫生资源成为真正可以共享的资源。高水平的医生会得到大量病人的选择，医生之间形成强烈的竞争态势。
3.2医疗的连续性、治疗的及时性到了充分的保证
主诊组要获得长远利益，就必须在医疗质量上下功夫，24小时主诊医师负责制规定了主诊医师对病员24小时全方位的服务。这从实际行动上落实了卫生部的“一切以病人为中心”的医院管理原则。
3.3成本效率观点得到进一步加强
主诊医师负责制的实施，医院的管理会计核算体系发生了根本性的变化，有一个诊疗组就有一个会计核算体系。每个主诊医师都要关心本组的经济运行情况，业务收入、成本消耗、人员结构、人员经费、绩效工资分配等等，在管理上做到了“扁平化”。主诊医师负责制，符合市场理论，达到了责、权、利的统一，责任明确，利益主客体达到了一致，因而让每个主诊医师可以明显看到利益所在，这其实是一种对医疗市场的私有化，对卫生资源私人占有的胜利。本来医院只有院长在讲效率、讲成本，而主诊医师负责制实施以后，出现了所有的主诊医师都“讲成本、讲效率”。主诊医师负责制实际上也是责任前移，扁平管理的胜利，符合现代管理模式的需要。
3.4床位周转快，利用率高
因为核算主体的改变，护理单元可以接受其有能力护理的所有病员，因而医生可以根据病人、病床和护士的情况收治病人。如果甲病区病床全满，乙病区有空床，则医生完全可以把病人收到乙病区，而在核算上仍然计算在原来医生的诊疗组。这样在全院范围内可以使医生资源得到充分利用。
3.5科主任的作用得到进一步的明确
主诊医师负责制下，科主任的责任是维持的责任、发展的责任、团队的责任、经营的责任、协调的责任，这就要求科主任抓好科室目标、计划的制定、抓好规章制度建设和管理、抓好人员管理、抓好医疗质量管理、抓好科室的技术发展、抓好科室环境的建设、抓好科室医疗服务、抓好行风和职业道德建设。
3.6病人安全感高，满意率高，医师的责任性提高。
4主诊医师负责制的不足之处
主诊医师负责制的优点是解放了生产力，使个人的背景和潜能得到充分的发挥。但诊疗组之间合作性差，而且因利益驱动职能，可能会增加过剩医疗服务行为。然而市场就是市场，只有在探索中前进，并不断完善，才能寻求医院发展的新途径。
文章出处：钱梅军，杨章辉，束桂圣.主诊医生负责制的实践和探索.中国医院,2005,9(3):28-29.
