大学生作为国家的栋梁，其健康状况、医疗保障水平直接影响着我国现代化建设的进程，关系到国家的未来发展。当前，我国正在积极构建全民医疗保障体系，加速推进“全民医保”进程，在这一社会大背景下，国家现已将
大学生纳入了城镇居民基本医疗保险范畴。但是，大学生医疗保障问题不会因此就能得到完全解决，而是需要我们按照科学适宜的路径，继续探索建立一套完善的大学生医疗保障制度体系。
一、我国大学生医疗保障制度的演变进程
通过对我国大学生医疗保障制度演变进程的分析，总结其利弊，以历史的经验教训来指导现实的实践改革和未来的完善发展有重要的借鉴意义。
（一）传统的大学生公费医疗时期（1953-1998年）
我国大学生的公费医疗制度作为社会保障中医疗保险的一部分，是随着20世纪50年代初我国职工医疗保险制度的建立而形成的。
从1953年起，我国大专院校在校学生开始享受公费医疗，其主要对象是我国正规院校统招计划内的本、专科大学生，经费由国家根据学生人数实行定额拨款，待遇与其他受惠群体一样。1965年，卫生部、财政部规定，享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费，改由个人缴纳，因此大学生由以前公费医疗变为部分自费支付。1989年的《公费医疗管理办法》使范围进一步具体化，明确提出惠及研究生。但是，享受公费医疗的大学生对象明确界定为省部属院校的统招生，还未包括委托培养、自费、干部专科学生。
传统的大学生公费医疗制度，对于满足大学生健康保障需求和提高大学生身体素质起到了举足轻重的作用。但是，随着高考招生规模不断增大和卫生体制改革的深入，这套相对封闭的医疗服务体制逐渐暴露出种种弊端，如经费短缺、学校负担沉重、覆盖面窄和医疗效果不尽人意等问题。
（二）大学生医疗保障制度的改革探索时期（1998-2008年）
1998年起，我国在全国范围内开始全面推进新的职工基本医疗保险制度，但仍未惠及大学生群体。进入21世纪，随着我国高校招生制度的改革深入，传统的大学生公费医疗经费超支等问题日益凸现，很多高校不堪重负，使得探索大学生医疗保障制度的改革成为必要和可能。
1.公费医疗和商业医疗保险相结合模式在财政拨款有限、学校资金紧缺的情况下，各高校纷纷在原有的公费医疗基础上引入商业医疗保险，根据高校具体实施情况又可大致分为三类：
第一类，公费医疗和学校补贴共同投保的商业医疗保模式，以2000年中山大学珠海校区试行“保险——学校——医院”三方合办医疗服务模式最为典型。投保时，学生不缴纳参保费，一步到位实现医疗服务社会化。第二类，公费医疗和学生自愿参加的商业医疗保险的模式，以苏州大学医改为代表，投保时学校不出资。第三类，公费医疗和学校主动参与的商业医疗保险的模式，以北京大学为典型代表，学校主动参与的商业医疗保险，投保时学校和学生都出资。
公费医疗和商业医疗保险相结合的模式，大部分医药费由保险公司承担，减轻了学校的压力，让学生医疗保障的难题得以缓解。但是，这类模式也有其不足之处，主要表现在保障层次不高，封顶线过低；只覆盖了享有公费医疗的学生；对学生的保障意识要求高；未考虑到贫困生交费困难等问题。
2.商业医疗保险模式
该模式的最大特点是，地方财政给学生的公费医疗划拨取消，学校也没有任何的拨款和补助，学生到医院看病完全是自费，以商业医疗保险作为唯一形式的大学生医疗保障。尽管地方政府减轻了财政负担，学校也摆脱了资金和管理上的负担，但仅靠学生自己缴费自救，势必存在资金来源单一且不稳定、保障能否落实以及学生是否能够接受等一系列问题，很多学生对商业医疗保险这种医疗保障现状普遍不满。
3.社会医疗保险模式
在实现“全民医保、共享健康”，扩大社会医疗保险覆盖面的社会大背景下，不少地方政府已经尝试用社会保障政策解决大学生医保问题。从具体模式上看主要有两种模式：一种是以郑州市、南京市和广州市为代表，将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系；另一种是以上海市为典型的建立专门的大学生社会医疗保险制度。
二、我国现行大学生医疗保障的制度安排
针对公费医疗制度覆盖面窄、医疗水平低、浪费严重及管理不统一等问题，国务院办公厅于2008年10月25日下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，明确将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，规定大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险来解决。黑龙江省齐齐哈尔市在全国率先推出学生医疗保险，包括基本医疗保险和大额补助医疗保险，参保大学生每人每年只需要交纳60元钱保费即可成为医保受益者。
在2009年4月，国务院公布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》中明确指出：2009年，全面实施城镇居民医疗保险制度，把在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围。这就意味着大学生将不再享受公费医疗，自行承担参保缴费责任，从根本上改变了大学生医疗保险的责任费用分配格局，缓解了大学生“看病难、看病贵”问题，提高了大学生的就医水平。
虽然大学生纳入城镇居民基本医疗保险给大学生带来了诸多好处，但不可否认，在制度和执行尚不成熟的今天，仍面临各种挑战：首先，城镇居民基本医疗保险属大病统筹类型，不包括门诊(或只限于门诊大病)，只保障住院。学生看普通门诊要自付医疗费。很明显，新医保制度明显“有利于”患重大病症者，而一般的小病则需要大学生自付一定的费用，这实际上未从根本上减轻学生的负担。其次，自愿原则易导致逆向选择。因为一些大学生认为自己身强体壮，没必要参加医保，所以在自愿参保的原则下可能有一部分学生不愿参保，易产生道德风险，出现逆向选择现象。
三、构建新型多层次大学生医疗保障体系
若要从根本上解决大学生的医疗保障问题，必须要在全民医疗保障体系逐步建立的大背景下统筹考虑，必须要顺应国家医疗保障体制改革的总体部署。尝试多种改革模式的优化组合，借鉴其他群体医疗保障的成功经验，构建一个多层次、立体的、可以满足多方需求的、覆盖全体大学生的新型医疗保障体系，这应该是大学生医疗保障工作的重点，也正在成为一种趋势。
所谓新型的多层次大学生医疗保障体系是以社会保险和社会救助为基础，商业医疗保障和慈善募捐为补充的一套有中国特色的大学生医疗保障体系。大学生参加的城镇居民基本医疗保险，大学生社会医疗救助制度，商业医疗保险，其他非正式制度安排的有益补充形式共同组成了新型的多层次大学生医疗保障体系，共同保障大学生的健康。
（一）社会医疗保险：大学生已经纳入城镇居民基本医疗保险
就现行城镇居民基本医疗保险而言，笔者有以下建议：第一，因为大学生主要患常见病，到医院也主要是看普通门诊（门急诊）而不是门诊大病，况且目前普通门诊费用也不低。因此，有必要进行制度创新，建议为大学生特设门诊、急诊，与住院、门诊大病等区分开来，这样才能基本覆盖大学生所有的疾病风险。同时，医药费由医院和医保基金直接发生关系，不需先行垫付，避免“雨后送伞”的现象。
第二，应该立法先行，采用强制原则。这样做首先可以增大筹集资金的数额，增强社保基金给付能力；其次可以使得个别大学生的健康风险在更大范围内的分散，避免短期集中的大额给付；最后可以避免大学生的逆向选择。只有这样才能保证大学生这一特殊弱势群体全部享受基本的医疗保险权利。
第三，管理体制上要尽可能简化报销手续，创新制度设计，使学生更方便享用该制度。
（二）社会医疗救助：建立大学生医疗救助制度
大学生的医疗救助制度是社会救助的一个重要组成部分，也是对大学生参加城镇居民基本医疗保险的一个重要补充。
大学生参加的城镇居民基本医疗保险，由于权利与义务关系的制约，缴纳的有限保费决定了其补偿的较低封顶线。学生患重大疾病后就医的个人支出部分仍然令大多数家庭难以承担。基于此，大学生应被纳入到社会救助体系中的社会医疗救助范围内，这样就使得大学生群体的医疗救助与整个社会的医疗救助体系衔接，对建立覆盖全国的医疗救助制度乃至社会救助体系都会起到积极的促进作用。根据救助对象的分类，大学生医疗救助制度主要包括重症大学生患者的医疗救助制度和贫困大学生的医疗救助制度。
大力发展医疗救助制度，要充分发挥政府的主导主体作用，建议国家有关部门设立大学生医疗补助基金。大学生医疗救助基金可以由社会医疗保障机构每年从医疗统筹金中划出的一定比例资金与个人、单位或慈善机构捐助的资金组成。医疗补助基金必须设定使用范围，实行专款专用，可以进行全省或全国统筹，由医保机构进行统一管理和支付。
（三）正确引导商业医疗保险，鼓励大学生积极参保商业医疗保险公司拥有丰富的保险管理经验，多样的保险险种可以满足大学生更高层次的医疗保险需求，能够弥补社会医疗保险体系中最高限额以上的空白，因此，可以将其作为大学生社会医疗保险的有益补充。
第一，政府应该积极引导扶持大学生商业医疗保险。政府要对商业医疗保险进行准确定位，引导商业医疗保险公司成为大学生社会医疗保险的有益补充。对此，国家应出台相关的优惠政策，例如给予参加学生商业医疗保险的公司一定的税收优惠，从而利于降低大学生的缴费水平，提高参保比例，增加参保人数，达到“薄利多销”的效果。
第二，提高统筹层次，组织省内高校学生统一参保。建议提高大学生商业医疗保险的统筹层次，高校可以通过谈判机制向商业保险公司“团购”商业医疗保险服务，以优惠的价格、高质量的服务鼓励学生参保。有步骤地组织省内高校学生统一参加商业医疗保险，因为从经济学角度上讲，这样可以实现规模经营，有利于达到双赢的效果。
第三，创设大学生群体特定的保险险种，拓展大学生保险业务。保险公司必须针对大学生的个性需求提出有效地解决方案，并使商业医疗保险能同大学生的其他医疗保险较好地衔接起来，相互协调。此外考虑到大学生的消费能力与消费观念，保险公司还可以将读书期间与就业之后的保险开发相结合。
（四）其他有益补充形式
第一，大力发展社会公益事业，尤其是社会福利社团和慈善团体，应该有效发挥其第三次分配的社会保障功能。同时，积极发动国内外的社会捐赠，共同建立救助基金作为大学生医疗保障制度的补充。
第二，创新建立省级高校互助医疗保险。互助医疗是由具有相同特点的人群所开展的针对具有特定风险的、具有互助合作性质的保险，而在校大学生这一群体则很好地满足了这一基本要求。高校互助医疗就是积极依靠高校自身力量，通过高校向在校学生每个人“借”少量的钱，集中起来建立重症医疗基金，但在学生毕业时如数返还，再由当年入校的新生填补。通过一“借”一“还”，这笔钱不但产生了巨大的利息，学生的利益也没有受到损害，这对于几乎没有经济收入来源的大学生而言，无疑是个明智之举。在新型的多层次大学生医疗保障体系中，各层次的保障对象不同，功能性质各异，这也就决定了要建立多方分担的资金筹集制度。
第一，大学生享受的城镇居民基本医疗保险是基本保险，满足大学生的基本医疗保险需求，资金来源是学校的补贴，个人的缴费和政府的拨款。第二，大学生社会医疗救助制度是在前者的基础上，救助贫困大学生和重症大学生，资金来源是政府的拨款和社会的捐赠。第三，商业医疗保险可以满足有条件大学生高层次的医疗需求，参保原则是自愿原则，是对保险资源的优化利用，资金来源是学校的补贴和学生的个人缴费。第四，其他非正式制度安排的有益补充形式，是多层次医疗保障体系中的一个重要组成部分，资金主要来源于社会的捐赠。
文章出处：姜耀辉,“全民医保”背景下新型大学生医疗保障体系探析,《劳动保障世界》2011年07期，38-40页
